2009 yılında Hollanda’nın başkenti Amsterdam’da inişe geçiş sırasında düşen Boeing 737 uçağı konusunda New York Times ilginç bir haber yayınladı ve kazanın Boeing firmasının yapım hatasından kaynaklandığı yazdı. 9 kişinin öldüğü 11 yıl önceki kaza hakkında Hollandalı araştırmacılar pilotaj hatası açıklamışlardı. Yani otomatik sistemin bozulması sonucu uçağın burnunun aşağı çevrilmesi durumunda gerekli reaksiyonun verilmediği raporlanmıştı.
Şubat 2009’da meydana gelen kazadaki uçak Boeing 737, Endonezya ve Etiyopya’da geçen yıl meydana gelen ve toplamda 346 kişinin ölümüne yol açan Boeing 737 Max’in öncülünü olduğu kaydediliyor. 2009 yılındaki kazada Riskli tasarım seçenekleri ve hatalı güvenlik değerlendirmeleri de dahil olmak üzere Boeing’in Türk Hava Yolları uçuşundaki kazaya katkıda bulunduğu belirtiliyor. Ancak Hollanda Güvenlik Kurulunun hataları gösteren raporunun Boeing ve amerikan yöneticilerini içeren bir ekip tarafından çevrildiği iddia ediliyor. , Boeing ve federal güvenlik görevlilerini, belgeleri ve röportajları içeren bir Amerikalı ekibinden geri çekildikten sonra üreticinin son raporunda ya eleştirilerini reddetti ya da çaldı.
New York Times tarafından 2009 yılı kazasından elde edilen kanıtlar, daha önce gizli olan bazı incelemeler, son çökmelerle çarpıcı paralellikler gösteriyor. 2009 ve Max kazalarında, örneğin, tek bir sensörün arızalanması, sistemlerin yanlış yanmasına, felaket sonuçlarına neden oldu ve Boeing, pilotlara arızaya tepki vermelerine yardımcı olabilecek bilgiler sağlamamıştı. Hollanda Emniyet Kurulu tarafından kazayı analiz etmek üzere görevlendirilen bir havacılık güvenliği uzmanı olan Sidney Dekker, önceki kaza “asla ciddiye alınmayan böyle bir nöbetçi olayı temsil ediyor” dedi.
Dr. Dekker’in çalışması, The Times tarafından gözden geçirilen bir kopyaya göre Boeing’i, pilotları daha uyanık olmalarını destekleyen “neredeyse güvenilir” ifadelerle kendi “tasarım eksikliklerinden” ve diğer hatalardan uzaklaştırmaya çalışmakla suçladı. Ama bu çalışma New York Times tarafından yayınlanan haber sonrasında ilk defa halka açıklandı [2].
Haberden önce Hollanda yönetim kurulu sözcüsü, uzman çalışmaları yayınlamanın yaygın olmadığını ve Dr. Dekker’in kararının sadece kurul tarafından alındığını söylemişti.
Dr. Dekker’in son rapordaki bulgularına yapılan atıflar biri, Federal Havacılık İdaresi’ne teknik danışman olarak hizmet veren Ohio State Üniversitesi’nde profesör olan David Woods, Türk Hava Yolları kazasının “herkesi uyandırması gerektiğini” söyledi.
Bu kaza ile en yeni kazalar arasındaki paralelliklerin bazıları özellikle dikkat çekici bulunuyor. Boeing’in hem Max hem de 2009 kazasında yer alan uçakla ilgili tasarım kararları – 737 NG veya Yeni Nesil – Bloomberg gibi her uçakta iki sensörle donatılmış olmasına rağmen, tek bir arızalı sensör tarafından güçlü bir bilgisayar komutunun tetiklenmesine izin verdi. İki Max kazasında, uçağın rüzgara açısını ölçen bir sensör, bir uçuş kontrol bilgisayarından kalkıştan sonra burnunu aşağı itmesini istedi; Türk Hava Yolları uçuşunda, bir yükseklik sensörü farklı bir bilgisayarın uçağın inişten hemen önce hızını kesmesine neden oldu.
Hem 2009 kazasında yer alan model, 737 NG, hem de daha yeni kazalarda yer alan 737 Max, hatalı sensörler ve bilgisayar sistemleriyle ilgili sorunlar yaşadı. Boeing, 2009’dan önce, sensör arızalanırsa, mürettebatın sorunu hızlı bir şekilde tanıyacağını ve uçağın durmasını önleyeceğini iddia etmişti. Max ile yapılan kazalarda da pilot davranış hakkında aynı varsayım ileri sürüldü.
Oysa son kazalarda olduğu gibi, Boeing NG operasyon kılavuzuna sensör başarısız olduğunda pilotların yanıt vermesine yardımcı olabilecek bilgileri eklememişti. Şimdi Max için önerilen bir düzeltme bile geçmişle benzerlik gösteriyor: FAA, Amsterdam yakınlarındaki kazadan sonra, havayolu şirketlerinin NG için, yalnızca bir taneye dayanmak yerine uçağın iki sensöründen gelen verileri karşılaştıran bir yazılım güncellemesi yüklemesini istedi. Boeing’in Max için geliştirdiği yazılım değişikliği de iki sensörden gelen verileri karşılaştırıyor.
Eleştirel olarak, NG durumunda, Boeing, Türk Hava Yolları’nın çökmesinden önce, 2006’da başlayan ve yüzlerce diğer uçakta isteğe bağlı bir güncelleme olarak sunan yeni uçaklar da dahil olmak üzere yazılım düzeltmesini çoktan geliştirmişti. Ancak, Amsterdam yakınlarında çökenler de dahil olmak üzere bazı eski jetler için güncelleme işe yaramayacaktı ve Boeing, kazadan sonraya kadar uyumlu bir versiyon geliştirmedi.
Hollandalı müfettişler, Boeing’in bazı eski uçaklar için koruma sağlama seçeneği olmadan havayollarından ayrıldığını “dikkate değer” bulmuşlardı. Ancak taslak kaza raporunu incelerken Amerikalılar, son versiyonun ekine göre, “kabul edilemez bir risk tespit edilmediğinden” bir yazılım değişikliğinin gereksiz olduğunu yazarak açıklamaya itiraz ettiler. Hollandalı yönetim kurulu ifadeyi kaldırdı, ancak Boeing’i pilot problemi hakkında pilotları uyarmak için daha fazlasını yapmadığı için eleştirdi.
Amerikan ekibini Türk Hava Yolları soruşturması üzerinde çalışmaya yönlendiren Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu yetkilisi Joe Sedor, geri bildirim aldıktan sonra organların bir raporda değişiklik yapmasının veya Amerikalı güvenlik görevlilerinin görüşlerini birlikte sunmalarının olağandışı olmadığını söyledi.
FAA, yaptığı açıklamada, her bir kazayı çevreleyen “benzersiz koşullar kümesini” de vurguladı. “Farklı acil durum türlerini içeren kazalar arasında geniş bağlantılar kurmak, tanım gereği karmaşık bir bilimi neyin daha fazla basitleştirdiğini” söyledi.
Buna karşılık , kamuoyu önünde konuşma yetkisi olmayan kıdemli bir FAA yetkilisi, Dr. Yetkili, Türk Hava Yolları kazası ile Max kazaları arasındaki tek bir sensöre güvenmek gibi benzerliklere dikkat çekti.
Hollanda yönetim kurulu sözcüsü Sara Vernooij, dış yorumlara yanıt olarak taslak raporları değiştirmenin yaygın bir uygulama olduğunu, ancak belirli değişiklikleri ele almayı reddettiğini söyledi. Soruşturmaya katılan diğer firmalar ve hükümet organları, örneğin sensörleri yapan Fransız firması ve ülkenin havacılık güvenliği kurulu da yorumlarda bulundu, ancak Amerikan gönderisi en genişti.
Bayan Vernooij, Hollanda ajansının Dekker çalışmasını gizli olarak gördüğünü söyledi. “Kurul tarafından ilgili sayılan bölümler nihai rapor yazılırken kullanıldı” dedi.
25 Şubat 2009 sabahı Türk Hava Yolları Uçuş 1951, İstanbul’dan 128 yolcu taşıyan Amsterdam’a yaklaştı. İlk subay uçağı Pist 18R’ye doğru yönlendirerek hız ve yön değişikliklerini söyledi. Boeing jetinde yeniydi, bu yüzden mürettebat, uçağın uçuşunda yaklaşık 13 yıllık deneyime sahip eski bir Türk Hava Kuvvetleri subayı olan kaptanın yanı sıra üçüncü bir pilotu da içeriyordu.
Hava trafik kontrolünden gelen talimatlar nedeniyle, mürettebat zor olabilecek bir manevra yapmak zorunda kaldı: normalden daha hızlı inerken yavaşlama. Hız düşüşünü düzenlemeye yardımcı olmak için, otomatik gaz kelebeği olarak bilinen motor gücünü kontrol eden bir bilgisayar kurdular.
Uçak 1000 feet’e inerken pilotlar iniş kontrol listesini henüz tamamlamamışlardı. Havayolu prosedürüne sıkı sıkıya bağlı kalmak, başka bir deneme için etrafta dolaşmak anlamına geliyordu, ancak soruşturmacılar daha sonra, yoğun piste ihlal edildi.
Yaklaşık bir dakika sonra, uçak yaklaşık 450 feet mesafedeyken, pilotların kontrol çubukları sallanmaya başladı ve yaklaşmakta olan bir durak uyarısı yaptı. Jet çok yavaşlamıştı. Pilotlardan biri, hız kazanmak için itme kolunu ileri itti, ancak bıraktığında, bilgisayar boşta durmasını emretti.
Kaptan müdahale etti, otomatik gazı devre dışı bıraktı ve itme kollarını maksimuma ayarladı. Durak uyarısından bu yana dokuz saniye geçmişti. O zamana kadar çok geçti. Jet, havaalanından bir milden daha az bir alana düştü. Üç pilot, bir mürettebat üyesi ve beş yolcu öldürüldü.
Hollandalı araştırmacılar, arıza nedeninin, uçağın dış ölçüm yüksekliğini algılayan bir sensör olduğunu belirlediler. Sensör yanlışlıkla uçağın temastan sadece birkaç dakika olduğunu ve bilgisayarı motorları rölantide çalıştırmaya yönlendirdiğini belirtmişti.
70 saniye boyunca, otomatik gaz mürettebatın amaçladığı şeyi yapmıştı: uçağın hızını sürekli kesti. Ancak pilotlar, bilgisayarın ulaşıldığında hedef hızını korumadığını fark edemedi; bunun yerine uçağı yavaşlatmaya devam etti. Pilotlar ne olduğunu sadece kontrol çubuğu titreşmeye başladığında fark ettiler.
Hava hızının izini kaybetmek ciddi bir hata olarak kabul edilir. Müfettişlerin iniş kontrol listesi ile meşgul olduklarına inandıkları pilotlar, otomobillerin harekete geçtiğine dair birçok uyarıyı da kaçırdılar. Hollanda kurulunun sonuçları, muhtemelen yetersiz eğitim nedeniyle inişi iptal etmeme kararına, hızdaki tehlikeli düşüşün fark edilmemesine ve sallanan kontrol çubuğuna yanlış yanıt verilmesine odaklandı.
Çalışmada, Dr. Dekker, Boeing’i irtifa ölçen iki sensörden sadece birine dayanacak şekilde otomatik gaz kelebeği tasarladığını yazdı. Yetkili, bu kararın “tek başarısızlık yolunu yerinde” bıraktığını ve tek bir hatanın felakete yol açması riskini artırdığını yazdı.
Türk Hava Yolları’nın düşmesinden beş yıl önce, Boeing bir sensör arızasının motorları yanlış bir şekilde rölantiye alabileceğinin farkındaydı, ancak şirket bunun bir güvenlik sorunu olmadığına karar verdi, Hollandalı araştırmacılar. Kazalara yol açmayan oto gaz kelebeği ateşlemeleri hakkında raporlar aldıktan sonra, bir Boeing inceleme kurulu, bir arıza meydana geldiğinde pilotların bunu tanıyacağını ve müdahale edeceğini belirledi.
[1] How Boeing’s Responsibility in a Deadly Crash ‘Got Buried’
[2] A Decade Later, Dutch Officials Publish a Study Critical of Boeing
Kaynak : 